אתר סוכרת
מוקדש לילדים הסוכרתיים ובני משפחותיהם.
גם אם אינך ילד, תמצא כאן מידע רב שיכול לעזור לך.
 מה חדש   טיפים   שאלות נפוצות
על סוכרת 
 ספרונים   סוכרת בוידאו    מדריך סוכרת   מוצרי סוכרת 
 קישורים   מילון   תזונה   דפי שניידר   מאמרים   פורום סוכרת   סוכרת אחרת 
פורום סוכרת של מתוקים
המקום לשיתוף ידע ונסיון בפורום הסוכרת של מתוקים.
שאלות על סוכרת, דעות, חוויות או תלונות.
כל מה שיש לך ללמוד או ללמד על סוכרת
 
 עזרהעזרה    חיפושחיפוש     רשימת חבריםרשימת חברים    קבוצות משתמשיםקבוצות משתמשים   <b>הרשמה</b> (כדאי)הרשמה (כדאי) 
 כרטיס אישיכרטיס אישי    התחבר כדי לבדוק מסרים אישייםהתחבר כדי לבדוק מסרים אישיים    התחברהתחבר 
שאלות נפוצות
על סוכרת
שאל את
המומחה
ילדים
ונוער
סוכרת נעורים
(סוג 1)
סוכרת מבוגרים
(סוג 2)
סוכרת
הריון
תזונה
ודיאטה
מתכונים סוכרת
אחרת
כיצד להגיש קבילה נגד קופת החולים ?

 
   עמוד ראשי -> שאלות נפוצות על סוכרת
עבור:  
חזור ההודעה נעולה. אינך יכול לכתוב תגובות או לערוך את ההודעה, אם אתה כתבת אותה הפורום נעול. אינך יכול להוסיף הודעות, לכתוב תגובות ולערוך הודעות של עצמך <-לנושא הקודם חזרה לפורום הנוכחי לנושא הבא-> להודעות אחרונות/פופולרית
מחבר הודעה
עידית

מנהל


הצטרף בתאריך: 18/05/2005 ב- 16:57:03
הודעות: 1606

הודעהנשלח: 07/09/2009 ב- 00:23:15    כותרת הודעה: כיצד להגיש קבילה נגד קופת החולים ? תגובה עם ציטוט

כיצד להגיש קבילה נגד קופת החולים ?
מה לעשות כאשר אין אני מקבל מספיק מקלוני בדיקה, סטיקים ?
מה לעשות כאשר לא מאשרים לי משאבת אינסולין ?


רקע

יש לציין כי מערכת הבריאות בישראל מספקת על פי רוב לציבור הסוכרתיים שרות ברמה הגבוהה ביותר. עומדים לרשותיינו רופאים מצויינים והטכנולוגיות המתקדמות ביותר. נזכיר 2 דוגמאות כדי להראות את חצי הכוס המלאה:
* בניגוד לארה"ב למשל מקבל כל סוכרתי בישראל את התרופות החיוניות לו בסבסוד של מערכת הבריאות, בארה"ב ישנם סוכרתיים המקבלים את האינסולין מאירגוני תמיכה וסעד.
* בניגוד למדינות מסויימות במערב אירופה מקבלים מרבית הצעירים עם סוכרת סוג 1 משאבות אינסולין וציוד מתכלה שלהן במימון מלא של הקופות, באירופה במדינות רבות נאלצים ילדים סוכרתיים לעשות שימוש בזריקות.
עם זאת גם בארץ לא חסרים בעיות וקשיים. הפעם נעסוק בכך.

אחד הנושאים המתסכלים מאד את ציבור הסוכרתיים בפרט ואת ציבור החולים הכרונים בכלל זהו הצורך לרוץ אחרי מירשמים לתרופות הדרושות לטיפול היום יומי בסוכרת. למרות שעל פי הגדרה לא ניתן להחלים ממחלה כרונית ובוודאי שלא מסוכרת נעורים, מוצאות קופות החולים דרכים שונות ומשונות לטרטר את החולים הנזקקים למירשמים למינהם. אצל רבים קיימת התחושה שלא רק שהם נידרשים להתמודדות יום יומית עם המחלה, הם נידרשים גם להתמודדות בילתי פוסקת עם פקידים ובירוקרטים המונעים מהם מה שמגיע להם על פי חוק.

על מכלול שרותי הבריאות המגיעים לכם על פי חוק, תוכלו ללמוד במדריך לזכויות הציבור באתר אמון הציבור (המדריך בפורמט PDF) :
http://www.emun.org/ptrust/pdf/Diabetes.pdf

בשירשור הזה נציג מקבץ של טיפים להתמודדות עם הבעיה, כולל הסבר על כיצד מגישים קבילה.

נתחיל בדוגמה קונקרטית - מחסור במקלוני בדיקה.

אני לא מקבל מספיק מקלוני בדיקה, מה לעשות ?

אחד התחומים שבו מנסות הקופות לחסוך הוא במקלוני הבדיקה. למרות שעל פי כל המחקרים וכל ההמלצות הדרך האמינה ביותר לאיזון הסוכר בקרב סוכרתיים סוג 1 היא להרבות בבדיקות סוכר, ניתקלים הסוכרתיים סוג 1 שוב ושוב במנגנון המונע מהם קבלה של הציוד המינימאלי. קופות החולים נוהגות בשרירות ובמחשבה לטווח קצר. הריי הטיפול בסיבוכי סוכרת או בארועי היפוגליקמיה קשים יקר בהרבה מקופסאות של סטיקים.

לעיתים נוצרים מצבים אבסורדיים ממש. סוכרתיים מקבלים מקופת החולים משאבת אינסולין – מדובר בציוד יקר מאד ומתקדם המאפשר לבצע תיקוני סוכר רבים לאורך היממה. בהדרכה הראשונית לומדים המשתמשים כי לפני כל תיקון עלהם למדוד סוכר, כמו כן ידוע כי אחת הבעיות במשאבה היא בעיה של סתימות ולכן הם נידרשים למדוד סוכר כל 4-6 שעות כדי להמנע מחמצת. חדורי מוטיבציה הם מתחברים למשאבה רק כדי לגלות כי אותה קופת חולים מאשרת להם רק 2-3 קופסאות בדיקה בחודש, כמות המתאימה לימים מהעבר הרחוק בהם סוכרתיים אוזנו בעזרת 2-3 זריקות יומיות.

מהי הכמות הרצויה של מקלוני בדיקה

מצורף קישור לאתר של שניידר . המרכז המוביל של קופת חולים כללית לסוכרת נעורים. כתוב שם בפרוש -

בדיקות דם עצמיות לסוכר לפחות 4 פעמים ביום, ובנוסף בדיקות אקראיות שעתיים אחרי אוכל,
וב- 3 בלילה כאחת לשבוע.

כלומר על פי הנחיות מרפאת שניידר אפילו סוכרתי המשתמש בזריקות צריך לפחות 5 בדיקות יומיות שהן 155 בדיקות בחודש או 4 קופסאות סטיקים כאשר לוקחים בחשבון פחת וצורך לחזור על בדיקות במקרים של חוסר וודאות. למרבה הפלא לא כל הרופאים של הקופה מכירים את ההנחיות הבסיסיות האלה.

http://www.schneider.org.il/Index.asp?CategoryID=110&ArticleID=63

על פי הנחיות ה- ADA סוכרתי המזריק אינסולין צריך למדוד סוכר לפחות 4 פעמים ביום.

ומקור נוסף - אתר CWD עורך סקרים שנתיים כדי למדוד מהו ממוצע הבדיקות המקובל ביממה. הסקרים האלו מראים מגמה ברורה של עליה במספר הבדיקות ליממה בקרב לסוכרתיים סוג 1 בארה”ב. על פי הסקר האחרון מנובמבר 2007 מספר הבדיקות הממוצע ליממה עמד על 7 , לעומת 5 בדיקות בלבד בשנת 2000. 21% מנשאלים אמרו כי הם מודדים סוכר לפחות 10 פעמים ביום. רק 20% מודדים 4 פעמים או פחות.

לדעתינו הכמות המומלצת לסוכרתיים סוג 1 היא 6-8 מדידות ביממה שהם 4-6 קופסאות של מקלוני בדיקה בחודש. (1 קופסה = 50 מקלונים, 6 קופסאות = 300 מקלונים שהם 8 מדידות בחודש פלוס פחת ).

ראו כאן מאמר על כמה פעמים צריך לבדוק –

http://www.metukim.co.il/blogs/news/archives/62

מה ניתן לעשות כאשר לא מקבלים מספיק קופסאות

בפורום של מתוקים ישנם דיונים רבים העוסקים בתופעה ויש פתרונות יצירתיים רבים. בשורה התחתונה אסור להתפשר ומי שמתעקש מצליח. יש לדרוש לקבל את הקופסאות, לפנות לרופא המחוזי אם אינכם מקבלים את הדרוש מרופא המשפחה ולא להסס להגיש קבילה כשאין ברירה (על קבילות ראו בהמשך).

הנה כמה עצות כפי שלוקטו מתוך הפורום:

מבוטח של כללית מושלם:

אם את חברה בק"ח כללית מושלם את יכולה לשלוח את המרשם לגפן מדיקל ולקנות מהם עוד 2 חבילות של מקלוני בדיקה! לצערנו רופאי קופות החולים נמדדים על פי חסכונם בתרופות ולכן צריך ללחוץ מאוד לקבל סטיקים , מנסיון קבלתי אישור ל- 5 חבילות ובנוסף עם אותו מרשם אפשר לקבל שתי קופסאות נוספות עד לבית רק שבבתי המרקחת של קופות החולים לא ממהרים לספר את זה

מספר הפקס של החברה המספקת פרי סטייל 036993943
מספר הטלפון 1800352252


מבוטח של מאוחדת:

לחלק מהתרופות (סטיקים, אביזרי משאבה) נקבעה במחשב קופת חולים מגבלה של כמות בחודש. ניתן לקבל אישור חריג של רופא מנהלתי על כמות גדולה יותר. הכמות המוגדלת חייבת להיות מוזנת במחשבים של בית המרקחת ואז אין כל בעייה לנפק ולא צריכים להיות תלויים בטוב ליבו של אף אחד. יש לדאוג כי האישור החריג יהייה לתקופה ארוכה (עשר שנים).


מבוטחת של מאוחדת:

מבירורים שערכתי ניתן לקבל תרופות לחולה כרוני גם לפני זמן המרשם הבא במידה ויש צורך אך יש צורך שיחלפו 26 ימים ממועד הקבלה הקודמת של אותה תרופה. לגבי אישורים חריגים-לאחר בקשה של רופאת הסכרת אישרו לי כמות מוגדלת של מתן סטיקים לבדיקת סוכר ולגבי הסטים של הציוד למשאבת אינסולין שגם איתם יש לעיתים צורך בכמות גדולה (בשל סתימות ומיכוון שישנם כמה חודשים ארוכים מ30 יום) קיבלתי אישור לקבל כמות כפולה של סטים אלה כל חודש למשך שנה. מכיוון שאת הציוד למשאבה (פרפריות ומכלי אינסולין למשאבה/מזרקים)ניתן לרכוש רק בבתי מרקחת של הקופה ניתן להגיד לרוקח/ה שיש אישור מיוחד לכמות גדולה של תרופות/ציוד והוא יכול לודא זאת במחשב שלו.

חבר האגודה לסוכרת נעורים:

חברי האגודה הנתקלים בקשיים בהתנהלות מול קופות החולים בנושא מד הסוכר הרציף ו/או משאבות, מוזמנים להעביר את הפרטים לעובדת הסוציאלית של האגודה - נעמה משלי-naama@jdrf.org.il. האגודה תסייע לאכוף את חוקי משרד הבריאות

מבוטח מקופת חולים כללית:

אני נתקלתי בבעיה הזאת פניתי לרופא של הילד והוא שלח מכתב לרופא מחוזי
ותוך 48 שעות קיבלתי אישור ל 4 חבילות במקום 2 . תפני לרופא משפחה שלך או רופא סוכר ותבקשי שיגישו בקשה לרופא מחוזי


ומה עושים כאשר כל זה לא עוזר?

כאשר כל אלה לא עוזרים ניתן וצריך להגיש קבילה. ראו בהמשך.


נערך בפעם אחרונה על-ידי עידית בתאריך 18/11/2009 ב- 21:35:51, נערך בסך הכל 8 פעמים
חזור למעלה
צפה בכרטיס האישי של המשתמש שלח מסר אישי
עידית

מנהל


הצטרף בתאריך: 18/05/2005 ב- 16:57:03
הודעות: 1606

הודעהנשלח: 07/09/2009 ב- 00:28:29    כותרת הודעה: כיצד להגיש קבילה? תגובה עם ציטוט

הגשת קבילה

רקע

קבילה היא מכתב שבו מתלונן הפציינט על כך שאינו מקבל שרות רפואי או תרופה מסויימת שנקבעה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בקבילה צריך לכתוב (רצוי בתמצית) את הרקע לדרישתך של אותו שרות רפואי שלו את נזקקת, מדוע לדעתך את צריכה לקבל אותו, ומה עושה קופת החולים בתגובה לדרישתך. כמובן שמכתב מהרופא המטפל שבו הוא דורש/ממליץ על הטיפול יכול לחזק את טענתך.

אל מי מוגשת הקבילה

משרד הבריאות הוא המחזיק והמפעיל הראשי של שירותי הרפואה במדינה. משרד הבריאות נושא באחריות הממלכתית להבטחת הבריאות לתושבי המדינה. המשרד מופקד על הפיקוח על השירותים הרפואיים הניתנים לאזרח, דרך קופות החולים ובאמצעותן, בהתאם לחוק ביטוח בריאות. נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי היא יחידה הפועלת במסגרת משרד הבריאות, ותפקידה לברר תלונות של הציבור על קופות חולים ונותני שירותים מטעמן, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

כל מבוטח שסבור שזכויותיו לפי החוק הופרו, זכאי לפנות בתלונה אל נציבות הקבילות, וזו, לאחר שהיא מקבלת את עמדת הקופה, פוסקת האם הקבילה מוצדקת אם לאו. חשיבותה של הנציבות גברה בעקבות תיקון לחוק ב- 2007 שבו נקבע שבמקרה שבו מסרבת קופת חולים לפעול על פי הוראת הנציבה ולממן טיפול, רשאי המבוטח לשלם בעצמו את הטיפול ולקבל החזר ישירות ממשרד הבריאות.

כדי לדעת מהן זכויותכם ראו קישור לעמוד המפרט בנוגע לחוק ביטוח בריאות -
http://www.health.gov.il/hok_sorce/index.htm

כיצד מגישים קבילה

באתר של נציב תלונות הציבור יש הסברים מפורטים כיצד יש להגיש קבילה ולאן יש לשלוח אותה.
http://www.health.gov.il/Subjects/UninsuredRights/NationalHealthAdmissibility/Pages/Public_Complaints_Commission.aspx

קבילה לנציבת הקבילות חייבת להיות בכתב, ולכלול את כל הפרטים הרלוונטיים: פרטי הפונה, פרטי קופת החולים והסניף או הרופא עליו מדובר, יש לצרף מסמכים רפואיים במידת הצורך, וכל מסמך אחר שיכול להוכיח את הקבילה.
ניתן להעביר את הקבילה אל הנציבה בכמה דרכים:

בפקס: 02-5655981

בדואר (אם זה לא דחוף):
נציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
משרד הבריאות
רח' רבקה 29 / ת.ד. 1176
ירושלים

בטופס מקוון מהקישור באתר משרד הבריאות.

בדואר אלקטרוני - לכתובת:-kvilot@moh.health.gov.il

במידה ולא ברור לכם מה עליכם לעשות, או שנדרשת לכם עזרה אחרת - ניתן לפנות ל'מענה טלפוני: בימים ראשון עד חמישי בין השעות 13:00-15:00 בלבד, לטלפון 6800* (רב קווי). לא ניתנות תשובות טלפוניות לקבילות ולא ניתן להגיש קבילה בעל-פה בטלפון.

בירור הקבילה לוקח זמן מה כיוון שעל המבררים לפנות לקבלת תגובת קופת חולים. לכן -
אם זה דחוף - יש לציין זאת באופן בולט בקבילה - ולהסביר למה (כגון אם נקבע לכם תור דחוף לבדיקה ולא נותנים לכם התחייבות, או שנגמרה התרופה שלכם ולא מאשרים לכם לרכוש אותה שוב וכיו"ב).

לאחר הגשת הקבילה תקבלו מספר קבילה, ותוכלו להשאיר הודעה עם מספר הקבילה ושמכם במערכת אוטומטית של תא קולי (טלפון מס' 02-5681234) שמאפשרת לכם לקבל עדכון על מצב הטיפול בקבילה, בהודעה קולית. אין להשאיר הודעה בתא קולי על קבילה שטרם הוגשה בכתב.

ראו בהמשך דוגמאות לקבילות
_________________
עידית כהן - דיאטנית


נערך בפעם אחרונה על-ידי עידית בתאריך 07/09/2009 ב- 08:10:36, נערך בסך הכל 3 פעמים
חזור למעלה
צפה בכרטיס האישי של המשתמש שלח מסר אישי
עידית

מנהל


הצטרף בתאריך: 18/05/2005 ב- 16:57:03
הודעות: 1606

הודעהנשלח: 07/09/2009 ב- 00:32:20    כותרת הודעה: דוגמה לקבילה בנוגע למשאבת אינסולין תגובה עם ציטוט

הקופה אינה מאשרת לי משאבת אינסולין. כיצד להגיש קבילה?

קבילה בנוגע לזכות למשאבת אינסולין.

הקבילה מסתמכת על הסעיף מתוך חוק בריאות ממלכתי המפרט מי זכאי למשאבת אינסולין:

------------------------------------- מתוך חוק ביטוח בריאות ממלכתי -----------------------------
(6) הזלפת אינסולין במשאבה תת-עורית -
(א) בחולה סוכרת מטיפוס 1 הסובל מאחד ממצבים אלה:
(1) התקפים חוזרים של נוירוהיפוגליקמיה;
(2) התקפים חוזרים של קטואצידוזיס והיפוגליקמיה המחייבים אשפוז;
(3) רמת המוגלובין AIC שלו היא 7.5 ומעלה;
(4) אינו מגיע למצב של איזון ברמות הסוכר בדמו למרות מיצוי חלופות טיפול מקובלות אחרות הכלולות בסל שירותי הבריאות, לרבות טיפול בשלוש זריקות אינסולין או יותר ביממה;
(ב) באישה הלוקה בסוכרת מטיפוס 1 - בתקופה שלפני הריון מתוכנן או במשך הריונה;
(ג) בחולה סוכרת מטיפוס 2 - המטופל באינסולין במינון של מעל יחידה אחת לקילוגרם שפיתח תינגודת קשה לאינסולין ואינו מגיע למצב של איזון ברמות הסוכר בדמו;

נוסח הקבילה:

אני סוכרתית מגיל ...... מזריקה ..... בודקת סוכר .......
אני עובדת ב .... (או לומדת ב .....) ומבוטחת בקופת חולים ....
אני סובלת מהיפויים חוזרים ונשנים ובכלל זה גם היפויים ליליים.
למרות מאמצי האיזון שלי איני מצליחה להגיע לאיזון טוב וה-A1C שלי הוא ....
על פי הקריטריונים שבחוק ביטוח בריאות ממלכתי (סעיף 6) אני צריכה לקבל משאבת אינסולין ויש בידי מכתב המלצה של הרופא המטפל (מצורף).
קופת החולים אינה מספקת לי את המשאבה ודורשת בדיקות נוספות שאינן שייכות לקריטריונים לקבלת משאבה.
אני מבקשת מהנציבה להורות לקופת החולים לספק לי משאבת אינסולין על פי הקריטריונים הקבועים בחוק.
בברכה ...



במידה והגשתם קבילה והצלחתם, אנא צרפו דוגמאות כשירשור לנושא זה לטובת הגולשים האחרים.
_________________
עידית כהן - דיאטנית
חזור למעלה
צפה בכרטיס האישי של המשתמש שלח מסר אישי
חזור ההודעה נעולה. אינך יכול לכתוב תגובות או לערוך את ההודעה, אם אתה כתבת אותה הפורום נעול. אינך יכול להוסיף הודעות, לכתוב תגובות ולערוך הודעות של עצמך <-לנושא הקודם חזרה לפורום הנוכחי לנושא הבא-> להודעות אחרונות/פופולרית
   עמוד ראשי -> שאלות נפוצות על סוכרת
הצג הודעות קודמות:   
כל הזמנים הם שעון ישראל (GMT + שעתיים)
עמוד 1 מתוך 1

 
אתה לא יכול לשלוח הודעות בפורום זה
אתה יכול להגיב להודעות בפורום זה
אתה לא יכול לערוך את הודעותיך בפורום זה
אתה לא יכול למחוק את הודעותיך בפורום זה
אתה לא יכול להצביע למשאלים בפורום זה


הודעה על סיום פעילות האתר 3.2.2013 

קישורים לא ממומנים

האם ויטמין פשוט המחולק בחינם יכול למנוע סוכרת, קרא עוד ...

האם הסיבוכים חומקים לנו מתחת לרדאר?

"אנשים מתוקים לחיים ארוכים" אם בריאותך חשובה לך כדאי שספר זה ישכון בביתך



מתוקים - סוכרת
בשבילכם מ-1999
| טיפים | חברים | תזונה | פורום סוכרת | מדריך | ספרונים | חיפוש | מאמרים | וידאו |
| המדור של פרומקין | כאן ד"ר קנטר | שניידר - דפי מידע | קישורים | כלים | מה חדש? | מוצרים |

| תנאי שימוש | אודות |  |



Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Powered by phpBBHeb © 2002 phpBBHeb