אתר סוכרת
מוקדש לילדים הסוכרתיים ובני משפחותיהם.
גם אם אינך ילד, תמצא כאן מידע רב שיכול לעזור לך.
 מה חדש   טיפים   שאלות נפוצות
על סוכרת 
 ספרונים   סוכרת בוידאו    מדריך סוכרת   מוצרי סוכרת 
 קישורים   מילון   תזונה   דפי שניידר   מאמרים   פורום סוכרת   סוכרת אחרת 

הכליות בסוכרת

ד"ר קנטר 02-03-2002

 

הפגיעה בתפקוד הכליות על רקע הסוכרת (נפרופתיה סוכרתית) ניצפת בלמעלה מ - 1/3 מהסוכרתיים בין אם סוכרת מסוג 1 ובין אם סוכרת מסוג 2. לאחר הופעת הסימנים הראשונים הפגיעה של הסוכרת בכליות עלולה להתקדם עד להופעת מצב של אי ספיקת כליות סופית.

אי ספיקת כליות סופית (ERSD) הנה בעיה משמעותית בין הסוכרתיים בעולם כיום. קרוב למחצית מכלל החולים בארה"ב שהגיעו למצב של אי ספיקת כליות סופית - סבלו מסוכרת. בישראל, בשנת 2000, כ - 1/3 ויותר מהחולים שהתקבלו לטיפולים ביחידות לטיפול חליפי (דיאליזות למיניהן) היו סוכרתיים. עם הופעת הנפרופתיה הסוכרתית, ההפרעה הכלייתית מתקדמת עד לשלב שבו התפתחותה הנה עצמונית ואיזון הסוכרת אינו יכול למנוע את התקדמותה. הפגיעה הכליתית שעל רקע סוכרתי (הנפרופתיה הסוכרתית) הנה כיום סיבת המוות השכיחה בסוכרתיים צעירים, בפרט אלו עם סוכרת התלויה באינסולין. למעלה ממחצית הפטירות בקבוצת הגילים שבין 24 ל - 40 נובעת ממחלת כליות מתקדמת על רקע סוכרתי.

ההוצאות השנתיות בטיפול חילופי בנפרופתיה סוכרתית בחולי סוכרת בארה"במתקרבות כיום ל - 5 מיליארד דולר לשנה ועלויות גבוהות ביותר לטיפול בסוכרתיים בישראל בחישוב הכולל את עלויות הטיפולים בסיבוכים השונים מהוות מעמסה תקציבית קשה ביותר.
ההוצאות השנתיות בטיפול חילופי בנפרופתיה סוכרתית בחולי סוכרת בארה"ב
מתקרבות כיום ל - 5 מיליארד דולר לשנה ועלויות גבוהות ביותר לטיפול בסוכרתיים בישראל בחישוב הכולל את עלויות הטיפולים בסיבוכים השונים מהוות מעמסה תקציבית קשה ביותר.

אבחנת הנפרופתיה הסוכרתית:-
הסימנים הראשונים שקל לזהותם בהתפתחות פגיעה כליתית בסוכרת הם הופעת כמויות חלבון זעירות בשתן של חלבונים בגודל קטן (מיקרואלבומין). הופעת המיקרואלבומין נגרמת עקב לחץ סינון גבוה יחסית של הדם בפקעיות הכליה המתבטאים בקצב סינון מוגבר בפקעיות (GFR).
במקרים רבים, באם מבוצעת בדיקת מחט של רקימת הכליה ניתן למצוא שינויים וסימנים מוקדמים המתבטאים בהתעבות קרום הבסיס של הפקעיות, הגדלתן ועוד. ממצאים אלה ניתן למצוא עוד לפני הופעת המיקרואלבומינוריה, והם יכולים להופיע עד כ - 5 שנים לפני הופעת חלבונים בשתן. הופעת המיקרואלבומין בשתן, בכמויות של מעל ל - 30 מ"ג באיסוף שתן של 24 שעות הינה עדות לפגיעה מתקדמת וניתן לאבחנה בכ - 1/3 מהסוכרתיים במיוחד עם סוכרת מסוג 1 עם 6 - 15 שנות סוכרת.
המצב מתקדם והופך למחלת כליות גלוייה וקבועה כאשר כמויות החלבון בשתן ב - 24 שעות עולות מעל ל - 300 מ"ג ליממה. במקביל, ניתן למצוא ירידת קצב הסינון בפקעיות, עליות לחץ דם ושינויים נרחבים של נפרופתיה דיאבטית בבדיקת מחט של רקמת הכליה. תופעות אלו מופיעות בכ - 1/3 מהחולים אצלם הסוכרת הין בין 15 - 20 שנה. בחולים אלו, לאחר 25 שנות מחלה המצב יכול להתקדם לשלב של אי ספיקת כליות סופית, מצב בו הכליות אינן מתפקדות עוד ויש הכרח בקבלת טיפול חליפי ע"י דיאליזות ביחידות דיאליזה, דיאליזה ציפקית שניתן לבצעה בבית או השתלת כליה מתורם חי או מן המת.


מה מאפיין את תמונת הנזק הכלייתי - הנפרופתיה ?
את תמונת הנפרופתיה הכלייתי מאפיינים: הופעה קבועה של חלבון בשתן (פרוטאינוריה, כלומר הפרשת סך חלבון בשתן מעל ל - 150 מ"ג ב - 24 שעות), עליית לחץ הדם העורקי, הפחתה ביכולת הסינון הכלייתי (GFR) ועליית רמות שומני הדם.


מה גורם להופעת המיקרואלבומינוריה ?
אין עדיין תמימות דעים מהם הגורמים להופעת המיקרואלבומינוריה ומדוע נפגע מנגנון הסינון הפקעתי בסוכרתי. מנגנון מעבר המיקרואלבומין מקפילרת הדם בפקעית אל השתן מושפע ממספר גורמים:-
א. שינויים במבנה הממברנה בפקעית הכליה.
ב. זרימת הדם בקפילרות בכליה ומפל הלחצים משני עברי דופן הקפילרה.
ג. הפרעות במשטח הסינון בגודל ה"חורים" דרכם מסתנן הדם או בדרגת מטען החשמלי.
כמו בסיבוכים רבים אחרים, קיימת חשיבות רבה לאבחון מוקדם ככל האפשר של הופעת נפרופתיה בחולי סוכרת. במקרים רבים באמצעות טיפול מתאים הניתן מוקדם ככל האפשר קיים הסיכוי לעצור או להאט את התפתחות הנפרופתיה הסוכרתית.
היות וההנחה הייתה שמיקרואלבומינוריה מהווה גורם המאפשר חיזוי לנפרופתיה שבדרך, נעשו מספר ניסיונות לטפל בכליה כבר בשלב ראשוני זה, על מנת לנסות ולמנוע התפתחות התהליך לנפרופתיה מלאה. קווי המחשבה והניסוי הנם בכך ל:-
א. שיפור איזון הסוכרת ושמירה על רמות סוכר סבירות:-
העובדות המתקבלות ממחקרים רבים מצביעות על כך שסוכרת בלתי מאוזנת מהווה גורם וחשוב בהתפתחות הפגיעה והנזק הכליתי בסוכרתי. בכליות נורמליות של אדם שהושתלו לסוכרתיים עם סוכרת בלתי מאוזנת - התפתחו תוך כארבע שנים מההשתלה שינויים אופייניים לכליה בסוכרת. שיפור איזון הסוכרת באופן משמעותי באמצעות משאבת אינסולין להזלפה מתמדת, הפחית במידה ניכרת ואף גרם להעלמות המיקרואלבומינוריה בסוכרתיים. תוצאות דומות הושגו גם במקרי שמירה קפדנית על איזון הסוכרת לתקופות ארוכות יותר. מכאן, שגם בפגיעה כלייתית איזון הסוכרת הוא מעל לכל והמטרה נשארת כבסיבוכי סוכרת אחרים - הורדת רמות ההמוגלובין המסוכרר
(המוגלובין A1C)לערך של פחות מ - 7.0%.
ב. טיפול מוקדם בלחץ הדם:-
עלית לחץ הדם בתוך עורקיות הכליה מהווה גורם המחיש את תהליכי הפגיעה בפקעית הכליה ובתפקודה. לכן קיימות כיום המלצות להפחית את הלחץ במערכת מוקדם ככל האפשר. קיום מצב של יתר לחץ דם בנוסף לסוכרת מהווה גורם סיכון נוסף לגבי אורך החיים והתמותה. ההמלצות כיום, הנן לטפל ולהפחית את ערכי לחץ הדם בסוכרתיים מוקדם ככל האפשר ולא כל שכן כשקיימת עדות למיקרואלבומינוריה. הטיפול הראשוני המועדף הן התרופות מקבוצת מעכבי ACE או התרופות שפותחו לאחרונה מקבוצת חוסמי הקולטנים אנגיוטנסין II. המטרה היא להגיע לערכים נמוכים יחסית של 125/75 ולשם השגת מטרה זו זקוקים רוב המטופלים לשילוב של 2 תרופות או יותר.

ג. כלכלה דלת חלבון:-
הגבלת כמויות החלבונים בדיאטה הנה שיטת טיפול מקובלת במקרים של אי ספיקת כליות כרונית. כבר בעבר הרחוק בוצעו ניסיונות בשפנים בהם הודגם שכלכלה עשירת חלבון מחישה את הופעת הנזקים בכליות. הפחתה מבוקרת ומשמעותית בתכולת החלבון בדיאטה האריכה חיי עכברים עם נזק כלייתי. מתן כלכלה עשירת חלבון לחולדות סוכרתיות החישה את תהליכי הפגיעה הכליתית והביאה להפרשת חלבון גבוה בשתן בהשוואה לחולדות שניזונו בכלכלה דלת חלבון. הדעה כרגע הנה שהפחתת תכולת החלבון בדיאטה ל - 1 גרם חלבון לכל ק"ג משקל, תפחית את הופעת החלבון בשתן ותגרום להעלמות המיקרואלבומינוריה בשתן סוכרתיים עם עדות ל"נפרופתיה שבדרך". כאשר כמות החלבון בשתן היא מעל ל - 300 מ"ג ליממה והפגיעה הכליתית הינה מתקדמת הגבלת כמות החלבון בדיאטה ל - 0.8 גרם לק"ג ליום מומלצת יותר. חשוב לזכור שבכל מקרי הגבלות כמות החלבון היומית בדיאטה יש לעקוב ולבדוק שרמות החלבונים בדם אינן נופלות עקב ההפחתה המשמעותית בכמויות החלבון בכלכלה היומית של הסוכרתי.

ד. הפסקת עישון:-
הניקוטין כידוע גורם לכיווץ כלי הדם ולהפרעה בזרימה ולכן יש להסביר ולשכנע את הסוכרתי המעשן להפסיק לעשן ויפה שעה אחת קודם.


ה. טיפול בשומני הדם:-
ההנחה הקיימת היא שרמות גבוהות של שומני הדם (דיסליפידמיה) יכולות לתרום להחמרה ולהתקדמות של הפגיעה הכליתית בסוכרתיים. כזכור, ברוב הסוכרתיים עם סוכרת מסוג 2 ובפרט אלו המציגים מצבים של תנגודת מוגברת לאינסולין או סימני "תסמונת X", קיימת עלייה של רמות השומנים בדם. יש לטפל בנוסף לדיאטה גם בתרופות תוך בחירה נכונה של קבוצות התרופות. יש לזכור, שתרופות מקבוצות הבזאפיבראטים עלולות להחמיר את תפקודי הכליה במיוחד בסוכרתיים בהם הכליות פגועות כבר בשל הסוכרת.

נפרופתיה מתקדמת - באורמיה ותסמונת נפרוטית:-
כ - 15 שנה ויותר לאחר הופעת הסוכרת יכולים להסתמן הסימפטומים הקליניים של הפגיעה הכליתית. בצקות ונפיחויות פנים וגפיים הנם סימנים מוקדמים. מופיעה הפרשת חלבון בשתן בכמות שהולכת ועולה עם הזמן. ככל שעובר הזמן וכמות החלבון בשתן הולכת ועולה, תפקוד הכליה יורד עד כדי כך שמתפתחת אורמיה. האורמיה נובעת מצבירת רמות שיינן (אוריאה) בדם בערכים גבוהים במיוחד. הפסולת החלבונית / חנקנית אינה מסולקת מהדם על ידי הכליה הפגועה, ומתפתחת אנמיה (חסר דם), בחילה, עייפות יתר, חמצת, ויתר לחץ דם גבוה במיוחד הקשה לשליטה. מצב זה מסמל את קץ תקופת הטיפול השמרני ויש לבחור בטיפול חליפי, כגון דיאליזה, בין אם פריטוניאלית או ישירות לדם, או בהשתלת כליה.

ההחמרה בתפקודי הכליה מלווה לא פעם בהחמרה גם בסיבוכים האחרים שמקורם בהפרעות בעלי הדם מסוכרת, כגון: החמרת הרטינופתיה הסוכרתית, הגברת התלונות הנויירופתיות, החמרת אי ספיקת הלב וכן היפוגליקמיות בסוכרתיים התלויים באינסולין (בשל הפסקת פעולת הכליה לפירוק אינסולין). בדרך כלל עוברות כ - 20 שנות סוכרת פעילה בסוכרתיים עם סוכרת התלויה באינסולין לפני שמתפתחת אי ספיקת כליות סופית שבה הכליות אינן מתפקדות עוד, ורמות האוריאה והקראטינין עולות ומצטברות. עם עליית רמות הקראטינין מעל 10.0 וירידת יכולת הפינוי הכלייתי מתחת ל - 10 מ"ל לדקה, או כשמופיע יתר לחץ דם אכססיבי המצריך התערבות מיידית, חייב המטופל להתחיל בטיפול חליפי לפעולת הכליות שאם לא כן - לא יוכל להמשיך עוד להתקיים.

כבר בשלב שבו רמת הקריאטנין בדם עולה מעל 2.0 מג% או כאשר כמות החלבון המופרשת בשתן ביממה עולה על 1000 מ"ג רצוי להתייעץ עם נפרולוג בעל ידע בסוכרת. יש ל"רענן" את מכלול התרופות השונות אותם הסוכרתי מקבל תוך כדי הפחתת המינון עד הפסקתן המוחלטת של תרופות העלולות להצטבר או לפגוע ולהחמיר את התפקוד הכלייתי. תרופות לטיפול בסוכרת המשתייכות לקבוצות הסולפאניל אוריאה (למעט גלוקורייט), או לקבוצות עוקפי הלבלב (דוגמת גלוקופאז' או פראנדז) יש לשקול להפסיקן, דבר המצריך לא פעם מעבר לטיפול חילופי באינסולין. רצוי להימנע משימוש בתרופות נוגדות כאבים שאינן מכילות סטרואידים השייכות לקבוצת ה - NSAID מאחר והן מחמירות את הירידה בתפקוד הכלייתי.


מערכות חילופיות לנפרופתיה הסוכרתית:-
קיימות כיום 4 אופציות לטיפול חליפי באי ספיקת כליות סופית:-
1. המודיאליזה.
2. המופרפוזיה.
3. דיאליזה פריטוניאלית (CAPD).
4. השתלת כליה.

.
בתחילת שנות השבעים היה מספר הסוכרתיים שהתקבלו ליחידות דיאליזה כטיפול חליפי לכליות הפגועות קטן ביותר ולא עלה על 5% מסך המטופלים. כיום, כ - 1/3 מהמטופלים עם אי ספיקת כליות סופנית הנכנסים לתוכניות חילופיות הנם סוכרתיים.

מטרת הטיפול הנה כפולה: הארכת חיים (ללא הדיאליזה צפוי מוות בטוח), ומתן איכות חיים סבירה למטופל.

כיום, אין ספק שדיאליזה מוקדמת תביא לשיפור מוקדם במצב האורמיה, תמנע את הבצקות וצבירת הנוזלים, תפחית את הדימומים על רקע אורמי ותשפר את מצב יתר לחץ הדם. ואומנם, עד שנות השמונים, הגישה הטיפולית המועדפת היתה דיאליזה. בעשור האחרון שופרו הטכניקות הכירורגיות והן מדע התאמת הרקות וכיום במרכזים בארה"ב השתלת כליה הנה טיפול הבחירה הראשוני המומלץ. חלק גדול מהמושתלים כיום חוזר לפעילותו הקודמת העבודה, בהוראה וכדומה.

כאשר התפקוד הכלייתי מתדרדר רצוי להכין את הסוכרתי לקראת האפשרות של הטיפול בדיאליזה. אין טעם לחכות להחמרת מצב מתקדמת שבה מתפתחים סימנים של תת תזונה, שינויים בעור, חמצת מטבולית ואנמיה הדורשת טיפולים משפעליי מוח עצם. ככל שמחכים בהכנת והעברת הסוכרתי לטיפול כלייתי תחליפי הסיכוי לסיבוכים קליניים קשים גבוה יותר. יש להדריך את הסוכרתי על אפשרויות הטיפול בדיאליזה. אם הוחלט על העברתו לטיפול להמודיאליזה יש לבצע הכנה של "שאנט" שהוא קשר עורכי וורידי ביד הלא דומיננטית שיאפשר דרכי גישה לכלי הדם בעת החיבור והנתק למכונת הדיאליזה. יש לזכור שעוברים כ - 6 שבועות עד שניתן להשתמש ב"שאנט" ולכן אין לחכות לרגע האחרון בהתקנתו המבוצעת במחלקות לניתוחי כלי דם ע"י מנתחים המומחים לכך.
1. המודיאליזה. 2. המופרפוזיה. 3. דיאליזה פריטוניאלית (CAPD).
א. ההמודיאליזה:-
למרות השימוש הנרחב בשיטה זו וקיומן של יחידות דיאליזה קטנות וגדולות בבתי חולים רבים, ההמודיאליזה כרוכה בקשיים רבים יותר לסוכרתי מאש ללא סוכרתי הזקוק לטיפול זה
הבעיות מתחילות כבר בשלב מוקדם, כששה שבועות לפני התפתחות אי ספיקת הכליה. הבעיה היא שלשם ביצוע ההמודיאליזה זבה הדם מועבר ישירות דרך מכונת הדיאליזה, מנוקה מחומרי הפסולת אשר הצטברו בו ומוחזר חזרה לגוף, יש צורך בהרכבת "שנט" - יצירת קשר בין עורק לווריד הנעשה על ידי פעולה ניתוחית קטנה בה מחברים על ידי צינורית עורק לווריד בגודל בינוני. בצורה זו יוצרים "יציאה" ו - "כניסה" למערכת הדם של המטופל ואפשרות לקשרו למכונת ההמודיאליזה. הבעיה היא שסוכרתיים נוטים ליצור מאורעות קרישתיים והשנט נוטה להיסתם על ידי קריש דם (תרומבוס) דבר המצריך אשפוזים חוזרים בניסיונות לפתיחת השנט הסתום ויצירת שנט חדש. בנוסף לבעיות הרפואיות בטיפול בסוכרתי שרוב כלי הדם המאפשרים חיבור להמודיאליזה סתומים מהווה הדבר גם בעיה פסיכולוגית קשה למטופל. יצירת השנט עור - ווריד גורמת לעיתים לחלק של היד או הרגל המרוחק מאזור הסתימה לתסמונת ה"סחיבה" - הדם המגיע בעורק לאמת היד למשל, "נסחב" בשנט הרחב אל הווריד ואינו מגיע לעורקים ולעורקיות שמעבר לאזור השנט כמו למשל כף היד והאצבעות. בסוכרתי עם סוכרת מתקדמת שבין כה וכה אספקת הדם אצלו "צולעת", סחיבת הדם בשלב מוקדם גורמת לכאבים קשים באזור שאספקת הדם אליו ירודה מלכתחילה.

לא פעם, בשל איחור בהתקנת "שאנט" פעיל נאלצים הרופאים המטפלים
להכניס או להשתיל צנתרים בעורכי הצוואר או הרגל, או לחילופין לנסות ולהשתיל "צנתר קבוע" דרך העורכים היוצאים מן הלב. כמו כל דבר "קבוע", לא פעם צנתרים אלה נסתמים או מזדהמים והופכים לזמניים, וכל השתלת צנתר חוזרת מחמירה את תגובתו של המטופל ועלולה לגרום לסתימות בלתי הפיכות בכלי דם מרכזיים.
ההגבלה בכמות הנוזלים המותרת לשתייה הין ההמודיאליזות מכבידה במיוחד על הסוכרתיים הסובלים מצימאון יתר ויובש בפה בשל הסוכר הגבוה. הסוכרתי אזי שותה יותר, וצובר נוזלים בעודף מעל לרצוי אשר מורחקים בהמודיאליזה הבאה. דבר זה גורם לתנועות נוזל בטווחי זמן קצרים של עודף / חוסר נוזלים ומלחים בגוף ונגרמות הפרעות נוספות. (נפילת לחץ דם, כאבי וכיווצי שרירים, כאבים נויירופתיים, בחילות והקאות).

נטיית הסוכרתיים לפתח זיהומים גוברת בחולה עם אי ספיקת הכליות בגלל תרומת האורמיה לתנגודת הנמוכה. הופעת זיהום חיידקי או פטרייתי בחולים אלו מסכנת אותם במידה רבה ביותר.

על מנת לקשור את עודפי הזרחן המצטברים, ניתנים לחולי ההמודיאליזה תכשירים המבוססים על אלומיניות ג'יל, דבר הגורם לעצירויות. בנוסף קיימת האפשרות להרעלת אלומניום הפוגעת בעצמות. קיימת אומנם אפשרות לבצע המודיאליזה ביתית, אולם לשם כך נדרשים שיתוף פעולה והבנה עם ראייה תקינה של החולה וכן יכולת לעמוד בעלות של רכישת / השכרת מכונה.

ב. המופילטרציה:-
בניגוד להמודיאליזה בה מנוקה מנוזל הדם על ידי דיפוזיה (מעבר נוזל דרך קרום חצי חדיר) הרי שבהמופרפוזיה מנוקה הדם מחומרי הפסולת על ידי סינונם תחת לחץ. בשני המקרים משתמשים בממברנה המאפשרת את מעבר המומסים כמלחים, אוריאה, חומצת שתן, קריאטינין, גלוקוז, בעוד שגופים גדולים יחסית כגון תאי הדם וחלבונים אינם יכולים לחדור ונשארים בצד המנוקה. לאחר הסינון משלימים חזרה לדם את הרכבי המלחים החסרים בדומה לתפקוד הכליתי התקין. שיטה זו חוסכת את תופעות הלוואי והסימפטומים של ההמודאיליזה. גם פה יש בעיות כמו הצורך ליצירת שנט והאפשרות לפיתוח זיהומים בשל כמויות הנוזלים הגדולות הנדרשות וניתנות בעירוי תוך וורידי.

ג. דיאליזה פריטוניאלית (CAPD):-
הדיאליזה הפריטוניאלית או ה - CAPD (כרוניק אמבולטורי פריטוניאל דיאליזיס), הנה שיטה הנעשית ללא תלות במתקן אשפוזי ויכולה להתבצע בבית. דבר זה משפר לאין ערוך את איכות חיי המטופל. אין צורך בהחזקת מכונת דיאליזה בבית. אין צורך לשכב מספר שעות בעת הטיפול ואין צורך בגישה לכלי דם והכנסת "שנטים". בשיטה זו מנוצל קרום הצפק העוטה את איברי הבטן והמעיים (הפריטונאום) כממברנה חצי חדירה לסינון המומסים. על ידי מילוי חלל הפריטונאום בנוזל הדיאליזה, נמשכים אליו חומרי הפסולת והמומסים מהדם דרך קרום הפריטונאום אל הנוזל (הדיאליזט) הממלא את החלל הפריטוניאלי, ונוזל זה אזי מוחלף בתמיסת דיאליזה חדשה וטרייה. התהליך של הסינון הינו איטי ודומה יותר לתהליך הפיזיולוגי מאשר ההמודיאליזה או ההמופרפוזיה המעשית בזמנים קבועים מספר פעמים בשבוע. גם תנועות הנוזל ושינויי הריכוזים המאפיינים את תהליך ההמודיאליזה אינם בדיאליזה פריטוניאלית. כך ניתן לשמור על רקמה קבועה ויציבה (אם כי גבוהה מהנורמה) של הקריאטנין. גם רמות הגלוקוז בדם נשמרות טוב יותר בסוכרתי העובר דיאליזה פריטוניאלית מה עוד שניתן להוסיף אינסולין לנוזל הדיאליזט המוכנס לחלל הבטן ולתת בדרך זו, שהנה פיזיולוגית יותר מאשר בהזרקה תת עורית, את האינסולין לסוכרתי. גם בעיית השנטים והעדר כלי דם זמינים ויציבים לחיבור להמודיאליזה, אינה קיימת בשיטה הפריטוניאלית. גם העובדה שבשיטה הפריטוניאלית אין הסוכרתי המטופל זקוק לתוספת חומרים נוגדי קרישת דם, מפחיתה את סכנת הדימומים בעיניי הסוכרתיים המציגים בנוסף לבעיה הכלייתית גם נטייה לדימומים בעיניים בשל פגיעה רטינופתית שעל רקע סוכרתי. הרושם הקליני הינו שחולים המפתחים כאבים בחזה ותעוקת לב בטיפול בהמודיאליזה, מצבם משתפר על דיאליזה פריטוניאלית.

הסכנה של הופעת מצבים דחופים וקטסטרופות שונות המופיעות עם ההמודיאליזה כגון הפרעות קצב לב, נפילת לחץ דם פתאומית, קלקול במשאבה או במתקן חימום הדם שבמכונה או התייבשות יתר - אינה קיימת בדיאליזה הפריטוניאלית. בצורה זו של דיאליזה, נשמרת עצמאות יחסית של הסוכרתי שאינו צריך להתאשפז למחצית היום מספר פעמים בשבוע ביחידת דיאליזה במתקן אשפוזי. הסוכרתי שהינו אינטליגנטי ובעל מוטיבציה מספקת, יכול להחליף בעצמו 4 - 5 פעמים ביממה את שקיות הדיאליזה ולהמשיך ולתפקד בחיי היום יום עם הפרעה מינימלית יחסית. הבעיה העיקרית הנה סכנת זיהום קרום הפריטונאום (פריטוניטיס).

כיום, בטכניקות מיומנות ובהדרכת חולים משתפי פעולה תוך שמירה קפדנית על תנאים סטריליים בעת החלפת השקיות, האירוע הפריטוניאלי יכול להופיע אחת לשנה עד שנתיים, ובשכיחות דומה בסוכרתיים ובלא סוכרתיים. הופעת הפריטוניטיס מסבכת את המשך הטיפול ומצריכה התערבות אישפוזית להחלפת קטטר, טיפולים אנטיביוטיים וכדומה. למרות היעילות של השיטה, והיכולת לשפר את איכות החיים, הרי שבאף אחת משלושת השיטות שהוזכרו אין את האפשרות לשיקום מלא ולהחזרת איכות החיים לזו כשל הלא סוכרתי.

דיאליזות בסוכרתיים:-
בשתי השיטות, הן של ההמודיאליזה והן של הדיאליזה הפריטוניאלית קיימים יתרונות וחסרונות. מבחינת ההישרדות נראה שסוכרתיים על המודיאליזה שורדים יותר מאשר סוכרתיים על דיאליזה פריטוניאלית. מאידך, עצם ביצוע הדיאליזה עלול להחמיר את הרתינופתיה הסוכרתית. בחולי לב קיים סיכון בהמודיאליזה בשל העמסות הנוזלים בגוף וכן קיימת אפשרות של ירידת לחת הדם במהלך הדיאליזה היכולה להביא לעילפון ועיבוד הכרה. גם הצורך בהתערבות פולשנית של יצירת ה"שאנט", הכנסת והוצאת הקטטרים למיניהם ותיקונם מהווה מטרד למטופל. בדיאליזה הפריטוניאלית קיים סיכון של התפתחות זיהום של הצנתר המוכנס לבטן לחלל הפריטונאום והופעת סיבוך קשה של פריטוניטיס.
היתרונות של הדיאליזה במכונת הדיאליזה במרכזים לסוכרת הם בכך שהפעולה מבוצעת תחת מעקב רפואי צמוד, במסגרת תומכת ולא כשהמטופל בבית ללא סיעוד ועזרה מתאימים.

ד. השתלת כליות:-

זוהי השיטה היחידה שלא רק משפרת את איכות החיים אלא אף מאריכה את תוחלת החיים. כיום, עם השיטות החדשניות של הכנת החולה להשתלה ומדע סיווג הרקמות, שיעורי ההצלחה של השתלות הכליה שופרו משמעותית ההפחתה בשיעור הזיהומים, השיפור באיזון המטבולי בשל הפסקת השימוש המסיבי בסטרואידים (קורטיזון) ושיפור המיומנות הכירורגית והתאמת הכליה המושתלת למקבל תרמו רבות להצלחת השיטה. גם האפשרות של השתלה משולבת של לבלב עם כליה בו בזמן - הופכת את השתלת הכליות לאטרקטיבית יותר לסוכרתי עם סוכרת קשת איזון ואי ספיקת כליות סופנית.

הסוכרתיים המתאימים ביותר להשתלה שסיכוייהם להצלחה הנם מרביים הנם אלו הצעירים מגיל 40, ללא מחלות לב קורונריות ו/או פגיעה מינימלית בכלי הדם ההיקפיים, ללא פגיעה בעיניים על רקע סוכרתי ועם חדות ראיה סבירה, יציבים מבחינה נפשית וגופנית עם המצאות קרובי משפחה המוכנים לשמש כתורמים זמינים ומתאימים.

כיום, כאשר עומדות לרשותנו תרופות חדשות להכנה ולטיפול בחולה המושתל החופשיות מהסיבוכים להן גרמו התרופות מדכאות מנגנוני החיסון בעבר, התאמת סוגי הרקמות בין התורם למקבל פחות חשובה. כל עוד סוג הדם מתאים וקיימת עדות להעדר מחלות אחרות כאיידס, צהבות מסוגים שונים וזיהומים ווירליים אחרים, הסיכוי להשתלה מוצלחת תחת הטיפול התרופתי החדשני המונע דחייה של הכליה המושתלת הולך ועולה.

בישראל לצערנו, קיים קושי חוקתי להשגת תרומת איבר מהמת משום שהחוק הקיים, מסיבות פוליטיות ודתיות, דורש הסכמת משפחת התורם הפוטנציאלי להסכים ללא עוררין וזאת בניגוד ל"חוק הבלגי" שקיים באירופה שבו באם הרופאים סוברים שיש באמצעות האיבר המושתל להציל חיים או למנוע התדרדרות בריאותית קשה, הם יכולים לאשר בחתימתם את "קצירת האיברים מן המת, אלא אם כן משפחתו הביעה התנגדות מפורשת". העדר האפשרות להשתלה זמינה מן המת בארץ, גורמת לכך שכיום, קרוב ל - 1000 אנשים, רובם סוכרתיים, נמצאים ברשימת הממתינים של המרכז הישראלי להשתלות, זמן ההמתנה עלול להגיע ל - 6 - 8 שנים. בתקופה זו, אחוז ניכר מן המטופלים בטיפולי דיאליזה מספר פעמים בשבוע מתדרדר מבחינה רפואית ובריאותית, חלקם הולך לעולמו למרבה הצער וחלקם מגיע לאחר שנות המתנה מרובות למצב גופני שאינו מאפשר את ביצוע הפעולה הניתוחית להשתלה מוצלחת.
לא פעם, הופעל לכן לחת פסיכולוגי וחברתי בלתי סביר על אח, אחות או אם לתרום תחת אילוץ כליה אחת עבור הסוכרתי בן משפחתם.
במרכזים הרפואיים להשתלות בארה"ב ובאירופה אחוזי ההצלחה בשנה הראשונה להשתלה הנם גבוהים ביותר. יש לזכור שגם לאחר השתלה מוצלחת, כאשר הכליה המושתלת עובדת יפה, וכל מדדי התפקוד הכלייתי חזרו לנורמה, הסוכרתי המושתל חייב להיות במעקב קפדני על מנת למנוע סיבוכים ולהתאים לו את מינוני הטיפולים כנד דחייה. גם הכליה המושתלת עלולה עם השנים לפתח נפרופתיה סוכרתית אולם סיבוך זה מופיע שנים רבות לאחר ההשתלה.
יש לזכור, שבכל זמן נתון גם כעבור מספר שנים לאחר ההשתלה, עלולה להתפתח תגובת דחייה כרונית הדורשת התערבות ואשפוז דחוף או לעיתים אף מביאה לאי ספיקת כליות חוזרת.

לסיכום:-
הנפרופתיה הסוכרתית מתפתחת ב"שקט" עם התקדמות הסוכרת, ולכן יש לדאוג ולהבטיח ש:-
א. איזון הסוכרת יהא קפדני ויציב ככל האפשר. יש להתאים לכל סוכרתי וסוכרתי את מערך שמירת האיזון המקסימלי אך מבלי לפגוע משמעותית באורח חייו.

ב. יש לדאוג שלחץ הדם בסוכרתיים ובמיוחד הצעירים ישמר ברמות של בין 125/70 מ"מ כספית בצעירים ל - 135/75 מ"מ כספית למבוגרים, תוך הימנעות מגרימת נפילת לחץ דם בסוכרתיים שיש להם פגיעה עצבית במערכת האוטונומית.

ג. יש להגביל את צריכת החלבון היומית ללא יותר מ - 1 גרם חלבון לכל 1 ק"ג משקל גוף ולעיתים אף נמוכה מזאת - 0.8 גרם חלבון לכל ק"ג.

ד. יש לבקר ולהתייעץ בקביעות עם המומחה לסוכרת, ולבדוק לעיתים מזומנות את השתן הן למיקרואלבומין והן לחלבון כמותי.

ה. במידת הצורך יש להערך כבר בשלב מוקדם של עליית רמות הקריאטנין לאפשרות של טיפול כלייתי חליפי - דיאליזות או השתלת כליה.





הודעה על סיום פעילות האתר 3.2.2013 

קישורים לא ממומנים

האם ויטמין פשוט המחולק בחינם יכול למנוע סוכרת, קרא עוד ...

האם הסיבוכים חומקים לנו מתחת לרדאר?

"אנשים מתוקים לחיים ארוכים" אם בריאותך חשובה לך כדאי שספר זה ישכון בביתך



מתוקים - סוכרת
בשבילכם מ-1999
| טיפים | חברים | תזונה | פורום סוכרת | מדריך | ספרונים | חיפוש | מאמרים | וידאו |
| המדור של פרומקין | כאן ד"ר קנטר | שניידר - דפי מידע | קישורים | כלים | מה חדש? | מוצרים |

| תנאי שימוש | אודות |  |